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複数の治療をご希望の方は、どちらか一つ選択の上、その他・ご質問欄にその旨をご入力ください。
不妊鍼灸 美容鍼灸 一般疾患
【２回目以降の方】 ご希望のコースをお選び下さい。
整体との組み合わせコース 基本コース
例）はり＋灸（3壮)＋遠赤外線2部位＝6,500円 合計6,500円
P+（プレミアムプラス）コース P（プレミアム）コース S（スぺシャル）コース C（クラッシック）コース B（ベイシック）コース
【２回目以降の方】 希望コースになります。
基本コース
第2希望まで必須です。混雑時も対応できるよう、できれば第3希望までご記入ください。
時間帯を選択してください 午前（10時～13時） 午後（15時～17時） 夜（18時～20時）
ご希望内容確認でき次第、当院（☎ 0463-58-2511）から折り返しお電話にてご連絡させて頂いております。お電話がつながり易い時間帯をお選び下さい。メールご希望の場合はメールをお選び下さい。(複数選択可）
午前 午後 夜（18時以降） メール その他
ご希望に添えなかった場合でも、キャンセルが出た際にご連絡させていただきますので、ご都合のよろしい日時の条件を入力してください。
平日午前 平日午後 平日夜（18時以降） 土・日・祝 その他
男 女 その他
ご質問や、お問い合わせ等ございましたら、こちらへご記入下さい。
