のついた項目は必須項目となりますので入力漏れのないようにお気をつけください。
複数の治療をご希望の方は、どちらか一つ選択の上、その他・ご質問欄にその旨をご入力ください。
不妊鍼灸美容鍼灸一般疾患
【２回目以降の方】 ご希望のコースをお選び下さい。
整体との組み合わせコース基本コース
例）はり＋灸（3壮)＋遠赤外線2部位＝6,500円 合計6,500円
P+（プレミアムプラス）コースP（プレミアム）コースS（スぺシャル）コースC（クラッシック）コースB（ベイシック）コース
【２回目以降の方】 希望コースになります。
基本コース
第2希望まで必須です。混雑時も対応できるよう、できれば第3希望までご記入ください。
時間帯を選択してください午前（10時～13時）午後（15時～17時）夜（18時～20時）
ご希望内容確認でき次第、当院（☎ 0463-58-2511）から折り返しお電話にてご連絡させて頂いております。お電話がつながり易い時間帯をお選び下さい。メールご希望の場合はメールをお選び下さい。(複数選択可）
午前午後夜（18時以降）メールその他
ご希望に添えなかった場合でも、キャンセルが出た際にご連絡させていただきますので、ご都合のよろしい日時の条件を入力してください。
平日午前平日午後平日夜（18時以降）土・日・祝その他
男女その他
ご質問や、お問い合わせ等ございましたら、こちらへご記入下さい。
